di Francesco Manfredi-Selvaggi

Entrambi compiti delle Asl che devono dedicare uguale attenzione a tutte e due queste attività. È istituito presso le aziende sanitarie un apposito Dipartimento di Prevenzione.

Funzioni analoghe a quelle oggi assegnate ai Dipartimenti di Prevenzione erano già incluse nelle Usl; le strutture con la denominazione attuale, sono state concepite con la creazione delle Asl. Dalla prevenzione da questo momento in poi viene scorporato tutto ciò che riguarda il controllo ambientale che è stato assegnato alle Arpa, un organismo nuovo. Con la Riforma Bindi della fine del XX secolo, dunque oltre 20 anni dopo la Riforma Sanitaria, si ha una riorganizzazione dei campi di interesse in materia di prevenzione: i settori rimangono sempre tre, ma ricevono una ridefinizione passando da Igiene Pubblica a Igiene e Sanità Pubblica, da Medicina Preventiva a Igiene del Lavoro a Tutela della Salute in Ambienti di Lavoro e da servizio Veterinario a Sanità Pubblica Veterinaria.

Tale trasformazione è stata determinata dalla necessità di adeguare le attività da svolgere alle esigenze di prevenzione che si erano andate manifestando nella società; il provvedimento del Ministro Bindi lascia la facoltà alle Regioni, nell’ambito della ripartizione organizzativa stabilita, di effettuare adattamenti del sistema delineato a livello centrale alla realtà locale e diverse di esse lo ha fatto. Lo Stato si è riservata, inoltre, la competenza a fissare le linee di azione da seguire nella prevenzione, le quali sono valide per 4 anni e sono contenute nel Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) che è vincolante per la successiva, entro un anno dal varo del PNP, programmazione regionale che, comunque, conserva spazi di autonomia.

A cascata, quest’ultima è il riferimento per le attività dell’Azienda Sanitaria Locale (da noi ASREM), al cui interno vi è il Dipartimento di Prevenzione, che, comunque, ha possibilità di modulare le indicazioni rispetto alle capacità attuative dell’azienda. Per controllare il rispetto da parte delle amministrazioni regionali dei contenuti del PNP sono fissati indicatori e standard di riferimento. Sono passati già 15 anni da quando è stato istituito il Piano Nazionale della Prevenzione per cui esso è ormai giunto alla sua quarta edizione.

È da dire che questi non sono gli unici accorgimenti per verificare l’attenzione delle Regioni al tema della prevenzione. Infatti, vi son o i LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, ricordiamo obiettivi minimi, i quali contengono un macro raggruppamento, cioè una serie di prestazioni che le Regioni devono assicurare, intitolata “assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro”. È da evidenziare che la prevenzione non è compito esclusivamente dell’apposito Dipartimento; è il Direttore Generale dell’Asl (lo si ripete, qui Asrem) che nel sottoscrivere il mandato ricevuto dalla Regione si impegna ad attivare specifiche misure sul tema della prevenzione.

Per fare in modo che si ottemperi a tali obbligazioni è prevista, nella spesa regionale, una riserva di risorse, almeno il 5%, da destinare alla prevenzione, la quale non necessariamente deve essere assegnata in carico al Dipartimento. Quest’ultimo in tante realtà, per come è stato configurato dalle disposizioni regionali, si rivela poco idoneo a sviluppare politiche di promozione della salute avendo un impianto prevalentemente dedicato al controllo il quale, poi, è il nucleo tradizionale della prevenzione in Italia. Si tratta, quello che ha consolidato nel tempo l’apparato dipartimentale, di un ruolo, di regola, ispettivo teso a far rispettare gli standard di legge da parte di esercizi commerciali, imprese ricettive, allevamenti, ecc. esercitando una vigilanza peraltro fortemente specializzata, la quale assorbe gran parte delle energie del Dipartimento.

Questo suo essere orientato a controllare che vengano applicate le normative sanitarie è dovuto al fatto che è la parte della mission del Dipartimento più vincolante, che non va assolutamente trascurata e che costituisce un servizio per la comunità inderogabile. Non rappresentano le ispezioni e le certificazioni semplici adempimenti formali perché è in gioco l’igiene pubblica. In effetti, il medico e il veterinario che operano nel Dipartimento sono visti come burocrati, non rendendosi conto che i loro atti non sono inutili appesantimenti del lavoro delle società private, bensì essendo attestazioni di conformità a disposizioni miranti a tutelare la salute, sono fondamentali dal punto di vista dell’interesse collettivo.

Rimane, comunque, poco spazio, assorbito com’è da questi impegni, con un gioco di parole, impegnativi, per l’altra finalità dipartimentale, quella di propulsione di iniziative tese a migliorare le condizioni sanitarie della popolazione. Si sta parlando dei programmi di screening e delle vaccinazioni per i quali il Dipartimento, però, non è solo potendo contare su altri rami della Asl, come i medici dell’ospedale per i primi e i professionisti presenti nei Distretti per i secondi. L’interlocuzione del Dipartimento con il resto dell’Azienda Sanitaria Locale la si ha inoltre nel suo mandato di prevenire le malattie croniche e pure quelle infettive.

Tale interrelazione stretta che abbiamo osservato essere necessaria ci porta al punto, oggetto di discussione, se il Dipartimento di Prevenzione sia opportuno venga, per così dire, esternalizzato, facendolo fuoriuscire dall’Asl con la istituzione di una agenzia di prevenzione, un po’ quello che è successo con l’Arpa che sono sorte come costola dell’Usl. Uno scorporo che avrebbe le sue motivazioni nella constatazione che il Dipartimento agisce in difesa di un “bene comune”, l’igiene pubblica essenzialmente, la quale non si può ricondurre all’erogazione di singole prestazioni; non vi è un riscontro, in termini di mercato per le sue attività a differenza di quanto succede per gli altri comparti dell’Asl che sono forniti, in qualche modo, di servizi a domanda individuali, per i quali è stabilito il corrispettivo di un prezzo, da pagarsi o meno direttamente all’assistito.

Il Dipartimento, dunque, non ha nulla in comune con la logica aziendale essendo focalizzato ad assicurare benefici, quelli della qualità igienico-sanitaria, estesi all’insieme della collettività, non parcellizzabili in più poste da mettere a carico degli utenti presi uno per uno. Nella voce Entrate del BiIancio dell’Asl relativamente al Dipartimento di Prevenzione c’è ben poco e ciò solo i soldi versati per l’istruttoria di una certa pratica o il pagamento di una sanzione amministrativa inflitta per l’accertamento di qualche irregolarità, mentre in Uscita vi è, come è evidente, assai di più. Nel sistema di contabilità adottato dalle Asl che è di tipo aziendale ciò che riguarda la Funzione Prevenzione ad essere un’anomalia e, pertanto, si è cominciato ad ipotizzare una fuoriuscita del Dipartimento dell’organizzazione dell’Azienda Sanitaria Locale.